Repair onychomycosis инструкция по применению на русском

Онихомикоз является наи­более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований)

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н₂-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
• УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
• Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ­ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература

1. Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
2. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546–550.
3. Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
4. Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
5. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414–420.
7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506–509.
8. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10–12.
9. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58–60.
10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
11. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51–52.
12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544.
13. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.

Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Средства от грибка ногтей на ногах могут относиться к нескольким группам. Это морфолины, азолы, аллиламины. О том, какие из них наиболее эффективные, об особенностях применения и других нюансах необходимо узнать заранее. Это поможет провести на 100% результативное лечение.

Виды средств от грибка ногтей

По способу применения препараты от грибка ногтей бывают местными и системными. Первые используются на ногтевых тканях и валиках около пластин. Вторые перорально, они более активно воздействуют на организм. Формы выпуска:

• мази – наносятся на проблемный ноготь, область около него (Тербинафин);
• лаки – с их помощью обрабатывают пластины – одна из самых удобных форм выпуска (Офломил);
• капли – наносятся на пораженную часть ногтя, быстро справляются с онихомикозом (Клотримазол);
• спреи – с их помощью обрабатывают всю поверхность ноги (Ламизил);
• таблетки (Флюкостат, Флуконазол).

Противогрибковые препараты для ногтей местного значения практически не вызывают побочных реакций. В то же время это актуально для системной терапии: бессонница, приступы диареи, запоры. Могут развиться и местные реакции. Проявляются жжением, сыпью, покраснением. Поэтому их применение обговаривают с дерматологом.

Препараты морфолинового ряда

Основное действующее вещество – аморолфин. Компонент оказывает разрушающее действие на клеточную структуру грибков. Самое эффективное средство от грибка ногтей для взрослых этой группы – это Лоцерил.

Применяют морфолины при различных видах микозов. Еще одно преимущество – они проникают вглубь ногтевой пластины.

Важно!

На восстановительном этапе соблюдают личную гигиену. Только в таких условиях лекарство наиболее быстро убивает грибок.

К недостаткам группы относится сравнительно высокая стоимость препаратов.

Лоцерил

Лучшее средство от грибка ногтей на ногах. Выпускается в форме крема и лака (5%). Основной компонент – гидрохлорид аморолфина. Есть ряд вспомогательных компонентов: этилацетат, соединения хлорида, этилакрилата.

Спасает от всех видов грибка. Эффективен при дерматофитах, дрожжевых и плесневых грибах, диморфных патогенах. Недопустимо использование при аллергии на какой-либо из компонентов. Возможны побочные реакции: жжение, изменение цвета пластины, покраснение. Развиваются редко, самостоятельно проходят в течение двух суток.

Применяют Лоцерил следующим образом:

1. Максимально удаляют пораженный ноготь. Ноги пропаривают и подсушивают. Поверхность пластины обезжиривают спиртом;
2. Лак наносят тонким слоем. Затрагивают всю пластину, без участков кожи;
3. Средство должно высохнуть – от трех до пяти минут.

Перед повторным нанесением средства лак удаляют. Пораженные участки пластины повторно удаляют. Первые значительные результаты заметны через месяц применения. Терапия может длиться от двух до шести месяцев. Цена флакона – 1300 руб. (объем 2.5 мл), от 2350 руб. (5 мл).

Офломил

Этот препарат продолжает рейтинг средств для лечения грибка ногтей. Основной компонент гидрохлорид аморолфина. Выпускается в виде бесцветного лака. Абсолютное противопоказание – это аллергия на компоненты препарата. Относительные ограничения: беременность, грудное вскармливание. Побочные реакции развиваются редко, завершаются самостоятельно.

Используется лечебный лак от грибка для нанесения на пораженные пластины:

1. Ноги моют, подсушивают, обезжиривают, лак наносят аккуратными движениями снизу вверх;
2. Достаточно одного слоя состава;
3. После обработки Офломил должен подсохнуть, затем можно надевать носки, обувь.

Аппликатор обязательно обеззараживают. Обрабатывают пилочку и ножницы, которые использовались в процессе обработки. Терапию проводят в течение трех и более недель.

Средство не применяют в целях профилактики. Цена от 700 руб.

Экзоролфинлак

Еще один универсальный препарат. Форма выпуска – лак для ногтей. Активный компонент – гидрохлорид аморолфина. Эффективен при дерматофитах, дрожжевых, плесневых и диморфных грибах.

Применение нежелательно во время беременности, в возрасте до 18 лет. Побочные реакции крайне редки, проходят самостоятельно.

Лечение аптечным средством от грибка ногтей должно быть следующим:

1. Поверхность пластины очищают, подстригают и обезжиривают;
2. Лак наносят ровным тонким слоем исключительно на сам ноготь;
3. Процедура повторяется для каждой пластины отдельно;
4. Средство должно высыхать не менее трех минут.

Используют средство не более двух раз в неделю. С промежутком в три-четыре дня. Перед этим стирают предыдущий слой лака. В среднем, терапия длится до шести месяцев. Цена: от 900 руб.

Аллиламиновая группа

Аллиламины применяют при поражении до 50% площади ногтя. Если грибок затронул кожу, средства не окажутся в должной степени эффективными. Используют при дерматомикозах, кандидозном поражении. В списке эффективных: Бутенафин, Нафтифин, Тербинафин, Ламизил.

Бутенафин

Препарат для лечения грибка ногтей на ногах в форме крема. Активный компонент – гидрохлорид бутенафина. Эффективен при эпидерматофитах, трихофитах. Применяется для профилактики поражения.

Обратите внимание!

Недопустимо применение на первом триместре беременности, при кормлении грудью и до 12 лет.

Среди побочных реакций: зуд, шелушение, покраснение. В норме проходят самостоятельно через двое суток.

Применяют Бутенафин следующим образом:

1. Ногти обязательно очищают. Используют мыльно-содовый раствор. Он обеззараживает проблемную область;
2. Крем наносят тонким слоем. Затрагивают лишь очаг воспаления;
3. Втирать средство не следует. Оно должно само впитаться в пластину.

Лечение длится три недели. Крем наносят каждый день. В запущенных случаях терапия продолжается три месяца. Допустимо использование в качестве профилактики грибка. Бутенафин используют один раз в неделю. Цена крема – от 200 до 250 руб.

Нафтифин

Еще одно эффективное средство от грибка ногтей на ногах. Выпускается в виде крема, геля, раствора. Активный компонент в каждой форме – гидрохлорид натрия. При грибке ногтей дерматологи рекомендуют использовать крем или гель.

Противопоказан при повреждениях пластины, ранах около нее. Еще одно ограничение – аллергия на активный компонент. Среди побочных реакций: местная сухость, жжение. Исчезают самостоятельно.

Алгоритм применения Нафтифина:

1. Стопы опускают в теплую воду и распаривают в течение 20 минут;
2. Пемзой и пилочкой удаляют поврежденный роговой слой и эпидермис, насколько это получится;
3. На очищенные стопы наносится медикамент;
4. При распределении по коже захватывать здоровые участки.

Курс лечения составляет от двух до четырех недель. Крем или гель наносят один раз в сутки. При сильном повреждении – увеличивают до двух раз. Цена лекарства: крем – от 350 руб., раствор от грибка ногтей – до 300 руб.

Тербинафин

Активный компонент – гидрохлорид тербинафина. Выпускается в виде антигрибкового крема, мази, таблеток и спрея. Основное показание – онихомикоз, но может использоваться в лечении других видов грибка.

Не используется про хронической почечной и печеночной недостаточности, в детском возрасте. Другие противопоказания: первый триместр беременности, грудное вскармливание. Побочные реакции формируются крайне редко. Проходят самостоятельно.

Лечение грибка ногтей на ногах препаратом должно быть таким:

1. Таблетки используют раз в день, после употребления пищи. Желательно делать это в одно и то же время суток;
2. Тербинафин в форме мази и спрея применяют наружно на области поражения. Делают это один-два раза в течение суток. Пораженные участки перед нанесением лекарства промывают, распаривают, очищают и подсушивают;
3. Крем или мазь наносят на проблемные ногтевые пластины и прилегающие участки. Делают это тонким слоем. Усилить эффект можно за счет втирания.

Тербинафин – недорогой препарат. В таблетках он стоит от 245 руб., в виде крема – от 80 руб.

Ламизил

Входит в топ-10 средств. Выпускается в форме лака, геля, крема, специального раствора. Активное действующее вещество – тербинафин. Применение недопустимо при болезнях сердца, сосудов, склонности к аллергии. Таблетки не используют в лечении до двух лет, местные – до 12 лет.

Могут развиться незначительные побочные реакции. Это могут быть головные боли, тошнота, неприятные ощущения в суставах. Подобные эффекты проходят самостоятельно в течение суток.

Применяют Ламизил следующим образом:

1. Таблетки. Для взрослых и детей от 12 лет – по одной единице. Делают это раз в сутки после употребления пищи. Дети весом от 20 до 40 кг – по половине таблетки. При весе менее 20 кг – четверть;
2. Раствор. Пораженные очаги предварительно распаривают и подсушивают. Ватный диск пропитывают лекарством, наносят на проблемные участки. Обрабатывают не только ноготь, но и всю поверхность ноги. Средство должно полностью впитаться;
3. Крем, мазь. При онихомикозе антимикотический препарат используют один раз в сутки. Обрабатывают на протяжении четырех-шести месяцев;
4. Спрей. Наносится распылением на предварительно очищенные и обезжиренные участки кожи. Курс лечения – семь суток.

Таблетки (14 штук) обойдутся в 2000 руб. Крем и мазь – 550 руб., спрей – 870, раствор – от 850 руб.

Азолы

К данной группе также относятся имидазолы и триазолы. Обладают фунгицидным, фунгистатическим действием. Они уничтожают патоген, предотвращают процесс его развития. Действенные средства при дерматомикозе, кандидозе. Главный минус – отсутствие результата на более поздних стадиях.

Среди имидазолов: Канестен, Низорал и Микозолон. В числе триазолов: Дифлюкан и Орунгал.

Канестен

Выпускается в форме крема, спрея и специального раствора. Основное действующее вещество – клотримазол. Характеризуется фунгистатическим влиянием, то есть приостанавливает размножение микроорганизмов, уничтожает их.

На заметку!

Канестен не рекомендован к применению при грудном вскармливании и во время беременности.

Не рекомендовано лечение и при аллергии на какой-либо из компонентов средства. Медикаментозное лечение должно быть следующим:

1. Крем или спрей наносят на проблемную ногтевую поверхность дважды в сутки. Желательно утром и вечером;
2. Лак наносят один-два раза в течение недели. Перед каждым последующим применением предыдущий слой удаляют;
3. Курс лечения длится от 14 до 28 суток. После исчезновения симптомов терапию продолжают не менее недели;
4. В лечении ногтевых пластин важно обрезать их как можно короче. Это способствует ускорению терапии.

Детям младше одного года лекарство не назначают. Цена спрея – от 300 руб., мазь обойдется в 100 руб. в среднем.

Низорал

В лечении грибка ногтей применяют таблетки и крем. Активное вещество – кетоконазол. Средство эффективно при дерматофитии, кандидозном поражении, специфических формах лишая.

Противогрибковое средство для ногтей на ногах недопустимо при аллергии на препарат, в возрасте до шести лет, при острых респираторных заболеваниях.

Вероятны побочные реакции: диспепсические расстройства, носовые кровотечения, головные боли. В норме проходят самостоятельно спустя 24-48 часов. При светобоязни, устойчивом отсутствии аппетита нужно обратиться к врачу.

Лечение ногтевого грибка должно быть следующим:

1. Крем наносят на пластины один раз в день. Допустимо двухкратное применение. Ноготь предварительно промывают и подсушивают;
2. Таблетки принимают по одной в день – для взрослых. Дети старше трех лет, вес от 15 до 30 кг – по половине таблетки;
3. Лечение длится от семи суток до полугода. После улучшения терапию продолжают еще в течение недели.

Крем стоит от 600 руб. Цена на таблетки – до 400 руб.

Микозолон

В лечении грибка ногтей используют антифунгальный крем. Основное вещество – миконазол. Применение недопустимо при аллергии на основной компонент, вирусных патологиях слизистой. В списке ограничений: открытые раны, другие серьезные повреждения кожи.

Вероятны побочные реакции: жжение на слизистой, покраснение, воспаление покрова. Эффекты должны прекратиться самостоятельно, в течение 36-48 часов.

Применяют лекарство против грибка ежедневно. Один-два раза в сутки его наносят тонким слоем. Предварительно кожный покров очищают, чтобы средство впитывалось полноценно. Терапия продолжается не менее четырех недель. Для профилактики Микозолон используют в течение двух недель. Наносят через сутки на пластину.

Цена препарата от 120 до 200 руб. за упаковку.

Дифлюкан

Активное вещество – флуконазол. Используется при дерматофитозах, кандидозном поражении. Выпускается в виде растворов и капсул для перорального применения.

Лечение недопустимо при аллергии на компоненты средства. Во время беременности, грудного вскармливания, в возрасте до 14 лет показаны консультации специалиста. Побочные реакции редки. Может развиваться покраснение, тошнота, головные боли. Проходят самостоятельно в течение одного-двух дней.

Лечение кератолитическим средством должно быть следующим:

1. Капсулы по 150 мг используют один раз в неделю. Терапия может длиться до полутора месяцев;
2. Раствор наносят на пораженную ногтевую пластину один раз в сутки. Лечение должно длиться до полного выздоровления;
3. Для профилактики средство используют еще неделю после выздоровления.

Цена капсул (150 мг): от 400 руб. Раствор обойдется в 250-300 руб.

Орунгал

Выпускается в форме таблеток и мазей. Действующее вещество – Итраконазол. Лечение не проводится при сердечной недостаточности, возрасте до 12 лет. Другие ограничения: беременность, грудное вскармливание, аллергия на активный компонент.

Важно!

Побочные реакции редки, но вероятны. Головные боли и расстройства пищеварительной системы проходят самостоятельно.

Применение должно быть таким:

1. Капсулы употребляют каждый день. Используют по две штуки один раз в сутки. Курс лечения составляет три месяца;
2. Мазь используют ежедневно. Наносят тонким слоем на пораженное место. Терапия длится от трех недель до двух месяцев;
3. Средство может использоваться в профилактических целях. Капсулы принимают в минимальной дозировке раз в неделю. Мазь наносят на пораженный ноготь раз в четыре-пять дней.

Стоимость 14 капсул – до 2300 руб. Крем обойдется до 700 руб.

Другие химические группы

Лекарства от грибка ногтей на ногах могут относиться и к другим химическим группам. Они также эффективны при поражении пластин. Позволяют бороться с онихомикозом на начальной и средней стадии. Чаще всего используют Гризеофульвин, Флуцитозин, Нитрофунгин.

Гризеофульвин

Антибиотик, выпускается в виде таблеток. Действующее вещество – гризеофульвин. Характеризуется фунгистатическим действием. Применяется в лечении микроспории и дерматофитии.

Терапия недопустима при острых нарушениях в работе печени и почек, злокачественных опухолях. Другие противопоказания: беременность, грудное вскармливание. Побочные реакции редки. Среди них сыпь, покраснение, диспепсия. Проходят самостоятельно.

В детском возрасте применение нежелательно. Лечение следующее:

• Для взрослых с массой тела не более 50 кг – 625 мг (пять таблеток);
• Затем на каждые 10 кг массы дозировку увеличивают на 125 мг (одну таблетку);
• Максимально допустимая доза в сутки – восемь таблеток.

Лечение длится до полного выздоровления. Цена от 230 до 310 руб.

Флуцитозин

Еще одно эффективное лекарство от грибка ногтей. Производное пиримидина. Оказывает активное противогрибковое воздействие. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций.

Применение недопустимо при аллергии на компоненты, хронической печеночной и почечной недостаточности. Лечение не проводится у беременных и кормящих грудью. Возможны побочные реакции – жжение, зуд, покраснение. Проходят самостоятельно в течение 48 часов.

Лечение должно быть следующим:

1. Таблетки используют ежедневно на протяжении недели. Принимают по одной капсуле после еды;
2. Раствор вводят внутривенно. 200 мг разделяют на четыре раза;
3. При появлении побочных реакций терапию прекращают.

Перед применением препарата необходима консультация дерматолога. Цена таблеток до 1000 руб. Жидкость для инъекций обойдется в 800-900 руб.

Нитрофунгин

Раствор для наружного применения. Главный компонент – хлорнитрофенол. Недопустимо применение при аллергии на составляющие средства. Вероятны местные раздражения, аллергия. Проходят самостоятельно.

Обратите внимание!

Раствор наносят на проблемные участки ногтя и кожи ватным диском. Делают это два-три раза в сутки.

Терапия длится до исчезновения сильных и неприятных симптомов. Средство против грибка ногтей на ногах используют два-три раза в течение недели. Курс должен длиться от четырех до шести недель. В профилактических целях раствор наносят до двух раз в неделю на протяжении месяца.

Цена от 120 до 140 рублей за флакон.

Что лучше от грибка ногтей на ногах

Наиболее эффективны, удобны в применении лаки. Они находятся в категории морфолинов: Лоцерил, Офломил.

На начальных стадиях отлично себя проявляют крема и мази. Это азолы, аллиламины. Для того чтобы выбрать препарат, который на 100% помогает, необходимо проконсультироваться с дерматологом.

Местная терапия онихомикозов

Статьи

© Национальная академия микологии ( www.mycology.ru ).

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

2. Местная терапия онихомикозов

Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при значениях КИОТОС от 1 до 3-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или его дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя. При больших значениях клинического индекса (дистальная форма с поражением 1/2 или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. Местную терапию целесообразно проводить и при поражении только 1 или 2-3 ногтей. Эти и другие факторы, влияющие на выбор местной терапии, приведены в табл. 2.

Редким показанием к местной терапии является устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.

Таблица 2.
Факторы, влияющие на выбор местной терапии

2.1. Двухэтапный подход к местной терапии

Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, обладающих активностью против грибов-возбудителей онихомикоза. Но эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, действующие вещества-антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Сегодня известны 2 решения этой проблемы. Традиционный подход — использование вспомогательных средств, помогающих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудителей. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, так как занимает много времени.

В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихо-микозов в виде лаков для ногтей. Эти средства обладают улучшенной по сравнению с традиционными препаратами проходимостью через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств.

Основная причина, заставляющая обращаться к кератолитическим средствам, а иногда и хирургическому удалению ногтевой пластинки — выраженный подногтевой гиперкератоз. Толстые гиперкератотические массы между пластинкой и ложем ногтя не имеют упорядоченной структуры, но часто заключают в себе полости — так называемые «тоннели» или «карманы», содержащие колонии грибов. Зарубежные авторы иногда именуют эти образования дерматофитомами, по аналогии с мицетомами или грибковыми телами — образованиями, заполняющими придаточные пазухи носа или каверны в легких при аспергиллезе. Следует заметить, что это явление не является редкой или исключительной разновидностью онихомикоза; оно весьма распространено, особенно среди пожилых пациентов. Проникновение системных антимикотиков в подобные образования и вообще в толщу кератотических масс прогнозируется с трудом и, как правило, невелико; в результате, может сохраняться источник инфекции во время всего курса системной терапии.

По этой причине местное лечение онихомикозов проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально — хирургическим путем либо постепенно: механически — аппаратом или химически — с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.

2.2. Способы удаления пораженных частей ногтя

Механическое удаление

Механическое постепенное удаление — самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек. Как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистально-латеральном типе поражения, отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза и при поверхностном типе. Механическое удаление рекомендуется и при системной терапии (значения КИОТОС: 6-16) при наличии умеренного гиперкератоза. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат.

Химическое удаление

Удаление с помощью кератолитических пластырей — способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.

Используемые в настоящее время пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде кетоконазола. Рецепты наиболее распространенных в практике отечественных врачей пластырей мы поместили в табл. 3.

Таблица 3.
Кератолитические пластыри

Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний гладкий блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.

Пластырную массу меняют через 2-3 сут, в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперке-ратотические массы ногтевого ложа. Затем наносят местные противогрибковые средства.

По мере образования гиперкератотических масс проводятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления гиперкератоза можно использовать аппликации Онихопласта в течение 1-2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся в нем роговых наслоений, может проводить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно проводить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины.

Для очищения ногтевого ложа применяется и кератолитический коллодий-ный лак, наносимый на срок 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгающимся роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич A.M., Шецирули Л.Т., 1976].

2.3. Комбинированный препарат «Микоспор»

Единственным противогрибковым препаратом для местной терапии, имеющим кератолитическое действием, выпускаемым в готовой форме, является набор для лечения ногтей «Микоспор». В набор входит мазь, содержащая 40% мочевины и 1% бифоназола.

Бифоназол — противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Его химическая формула: 1-[(ВС)-(бифени-лил-4-ил)-фенилметил]-1Н-имидазол.

Механизм действия

Бифоназол оказывает фунгицидное действие на дерматофиты, на дрож-жеподобные грибы рода Candida — первично фунгистатическое, а в концентрации 20 мг/л — и фунгицидное действие. Препарат нарушает синтез эрго-стерола, компонента мембраны грибов. Однако в отличие от остальных производных имидазола, бифоназол препятствует образованию эргостерола не только за счет подавления активности 14а-деметилазы ланостерола, но также и подавляющим действием на фермент гидроксиметилглутарил-КоА ре-дуктазу на стадии образования мевалоната, раннего предшественника эргостерола.

Показания к применению

Бифоназол действует на разные виды дерматофитов, Candida spp., Malassezia furfur, некоторые грамположительные бактерии.

Бифоназол применяется в терапии дерматофитий, кандидоза кожи, разноцветного лишая. Особая форма бифоназола используется для лечения они-хомикозов.

Лекарственные формы

В России зарегистрированы раствор для наружного применения, крем и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащий мазь, пластырь, устройство для дозирования мази и шрабер.

Раствор для наружного применения в 1 мл содержит 10 мг бифоназола (1%); выпускается во флаконах по 15, 20, 35 мл.

Крем в 1 г содержит 10 мг бифоназола (1 %), выпускается в тубах по 15, 20, 35 г. Набор для ногтей включает 1% мазь в тубе по 10 г с дозатором, водостойкие лейкопластыри и скребок. В 1 г мази содержится 10 мг бифоназола и 400 мг мочевины.

Таблица 4.
Лекарственные формы бифоназола, зарегистрированные в России

Способ применения

Крем и раствор наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь. Средняя продолжительность лечения — 3 нед.

Набор для ногтей применяется следующим образом: необходимо вымыть ногу или руку в теплой воде, насухо вытереть. Полоску мази тонким слоем наносят, не втирая, на ноготь, покрывая всю поверхность ногтевой пластинки, затем закрывают пластырем на 24 ч. После удаления пластыря пальцы держат в теплой воде около 10 мин, затем размягченная инфицированная часть ногтя удаляется шабером. В конце этой процедуры ногти высушивают и снова накладывают мазь под пластырь. Лечение продолжают до обнажения гладкого ногтевого ложа; средняя продолжительность лечения составляет 7-14 дней. После курса лечения Микоспором в виде набора рекомендуется во избежание рецидива наносить на ногтевое ложе крем Микоспор 1 раз в сутки в течение 4 нед.

2.4. Хирургическое удаление ногтевой пластинки

Хирургический способ дает быстрый результат — удаление пораженной пластинки ногтя. Но эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и мат-рикс — ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что приводит к отрастанию деформированных ногтей. Деформация ногтя обусловливается и самим временным отсутствием ногтевой пластинки, поддерживающей форму мягких тканей и валиков ногтя.

Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей и если недоступны другие методы лечения, — например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти, если другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.

Приведем 2 способа хирургического удаления ногтей.

Первый способ (травматичный)

Перед операцией обрабатывают пальцы раствором антисептика. На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят порядка 2 мл раствора анестетика — 1% раствор лидокаина или ксилес-тезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпо-нихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками или аппаратом.

Зарубежные авторы [Вагап с соавт., 1999] выделяют дистальный и проксимальный способы удаления ногтевой пластины в зависимости от того, где прикрепление ее к ложу ногтя менее прочно. Сначала ногтевая пластина отделяется от проксимального валика, а затем ее отделяют от ложа ногтя давлением из-под высвобожденного проксимального или дистального края.

Удаление ногтевой пластины выворачиванием от ее угла к центру, практикующееся отечественными дерматологами, не рекомендуется зарубежными авторами как могущее нарушить естественное строение продольных тяжей ногтевого ложа.

Вариантом данной хирургической операции является частичное удаление ногтевой пластинки в ее латеральной или проксимальной части. Тем самым лучше удается сохранить форму ногтя.

Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней; в следующие 3-4 дня перевязку производят ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из комбинации мазей «Солкосерил» и «Микозолон» в отношении 1:1. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.

Второй способ (нетравматичный)

Данный способ включает предварительное размягчение ногтя кератолити-ками, обычно в виде пластыря, который накладывается на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяются пинцетом с закругленными браншами. Затем удаляют подноггевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фу-корцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или Комбу-тек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить срок реабилитации больного после операции. Затем после полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.

2.5. Аппаратное удаление гиперкератоза

Аппаратное удаление гиперкератоза и чистки ногтевого ложа как метод лечения онихомикозов стал внедряться сравнительно недавно. Тем не менее, опыт подобного удаления ногтя и сбора материала для микробиологического исследования был опробован еще A.M. Ариевичем и его сотрудниками, использовавшими бормашину.

В настоящее время аппаратное удаление ногтевых пластин и чистки ногтевого ложа используются, в основном, в косметологических и педологических кабинетах. Вместе с тем, данный метод приобрел популярность у отечественных дерматологов в последние годы. Появляются публикации, посвященные использованию различных аппаратов при лечении онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Как правило, эти аппараты представляют собой систему вращающихся фрез, позволяющих послойно обрабатывать массы гиперкератоза. Наиболее совершенные модели имеют систему пыле-отсоса,’ которая позволяет избежать рассеивания взвеси кератина, содержащей инфекционные частицы. Примерами такой аппаратуры являются аппарат с пылесосом Терлах 2005″ (рис. 5), аппарат с пульверизатором Тер-лах-Сириус 2000″, двухфазная педологическая установка с пылесосом и пульверизатором Терлах-GFS ЕСО 2000″ (все — производство Германии).

Многие авторы отмечают, что аппаратное удаление является щадящим и нетравматичным методом удаления пораженных частей ногтевых пластинок, а также участков гиперкератоза и омозолелостей подошв. Замечено, что аппаратный метод показан в случаях, когда кератолитические средства нежелательны, — например, при онихомикозе у больных сахарным диабетом либо когда их применение невозможно из-за наличия у пациентов экземы или аллергических реакций на кератинолитики. Белорусские авторы И.А. Ев-сеенко и Ю.В. Салук, использовавшие систему «Berthold S-35», рекомендуют проводить процедуры аппаратной обработки при онихомикозе ежемесячно, в среднем 3 процедуры на курс лечения [Евсеенко И.А., Салук Ю.В., 2003].

Отмечен хороший эффект и от использования аппарата для педикюра с пульверизатором Терлах-Сириус 2000″ в комплексной терапии онихомикозов (рис. 6).

Рис. 6.
Аппарат для педикюра с пульверизатором «Герлах Сириус 2000».

Аппарат имеет набор фрез для различных участков кожи и ногтей, металлических, алмазных и керамических шлифовальных камней, а также шлифовальных основ с разовыми колпачками. Для стерилизации кожи применяются препараты «Стерилиум» и «Кутасепт Ф». Стерилизация боров и фрез производится специальным средством «Эфезол», а их рабочих поверхностей -«Бакилол+». Последнее особенно важно, в частности, и потому, что, по данным зарубежных исследователей, проблема инфицирования микозами в косметологических кабинетах до настоящего времени является весьма актуальной.

Орлов Е.В. и соавт. (2001) показали эффективность сочетания аппаратного удаления с системной терапией итраконазолом и лаком аморолфина. В 2 группах обследованных больных со значениями КИОТОС 13-24 и 16-30 и сопутствующей патологией сосудов была показана эффективность терапии, достигающая 86%.

2.6.Корригирующая местная терапия

Щадящим и эффективным способом защиты ногтей от вторичной грибковой инфекции, а также защиты от ее рецидива при частичной или полной потере ногтевой пластины после удаления является нанесение клеевой массы (Nagelmasse) «Геволь» (рис. 7), содержащей антисептик, и формирование искусственного ногтя, который помимо лечебно-защитной будет нести и эстетическую функцию.

Рис. 7.
Клеевая масса для ногтей «Геволь».

Процедура восстановления поверхности ногтевой пластины технологически проста (рис. 8).

Рис. 8.
Техника нанесения клеевой массы.

Ноготь шлифуется или очищается от пораженных частей и обезжиривается. Необходимый минимальный остаток ногтя для протезирования — не менее 2-3 мм. Далее поочередно накладываются слои клея и специального материала (кополин) до требуемой толщины ногтя. Последний этап — формирование гладкой поверхности ногтя и придание ему формы шпателем. Ноготь получается достаточно эластичным и прочным, чтобы выдерживать любые механические нагрузки при ходьбе.

2.7.Местная этиотропная терапия

Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба-возбудителя в ложе ногтя.

Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много — почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на 2 группы:

1) местные антимикотики (т. е. собственно противогрибковые препараты);
2) местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие.

Комбинированные многокомпонентные препараты сочетают в себе анти-микотик или антисептик и другое вещество, чаще всего с противовоспалительным действием.

Местные антимикотики

Местные антимикотики — наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Однако среди большого числа местных антимикотиков только несколько можно назвать собственно препаратами для лечения онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме — в виде лака для ногтей и набора для лечения ногтей. Таков препарат «Микоспор», подробно описанный в разд. 2.3. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.

Формы противогрибковых средств, специально разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя. У препаратов, выпускаемых в форме лаков, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Главное преимущество современных лаков, использующихся в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить сразу на ногтевую пластинку, не удаляя ее; то же самое относится и к набору для лечения ногтей «Микоспор». Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку и требуют ее предварительного удаления или, по крайней мере, значительного истончения. Особенности современных противогрибковых лаков для ногтей дали основание зарубежным авторам называть эти лаки «системами доставки препаратов через ноготь» («transungual drug delivery systems»).

Действующие вещества-антимикотики, входящие в состав лаков «Лоцерил» и «Батрафен», способны долгое время задерживаться в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение, по крайней мере, 7 дней. Поэтому оправдано применение лаков 1 или 2 раза в неделю.

В России зарегистрированы 3 противогрибковых средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов: 2 лака для ногтей — «Батрафен» и «Лоцерил» и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащие антимикотики, соответственно: циклопирокс, аморолфин и бифоназол (табл. 5).

Таблица 5.
Противогрибковые средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов

Примечания:
* — лак «Батрафен» наносят через день в течение 1 -го месяца лечения, 2 раза в неделю — в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю;
** — после курса набора для лечения ногтей «Микоспор» следует наносить на ногтевое ложе крем «Микоспор» в течение 4 нед.

Перед началом лечения любым из лаков следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Затем наносят лак прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую ванночку, и затем соскабливая лак браншей ножниц.

Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах — 9-12 мес.

Другие местные противогрибковые препараты

Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей и кремов. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе ногтя. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.

Удобство применения местных противогрибковых препаратов, выпускаемых в традиционных формах, заключается в том, что ими же можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.

Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. Поэтому проблема спектра действия для местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных в табл. 5 и 6 препаратов отличается высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.

Таблица 6.
Местные противогрибковые средства, использующиеся в терапии онихомикозов

Местные антисептики

Местные антисептики, такие как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяются в лечении онихомикозов, если нет других средств. Главное преимущество антисептиков — их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.

Многокомпонентные препараты

Такие препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихоми-козах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Наиболее распространенные из этих средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведены в таблице 7.

Обычно многокомпонентные средства, содержащие местные кортикосте-роидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например при паронихии), и выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального компонента может потребоваться, если присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарате противогрибковым средством, используют препараты, содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.

Таблица 7.
Готовые многокомпонентные препараты, использующиеся в терапии онихомикозов

Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), улучшающий проводимость лекарственных веществ через роговой слой.

Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики с кератолитическим или иным действием, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики, кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. В табл. 8 мы поместили рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.

Таблица 8.
Традиционные многокомпонентные препараты

Условие эффективности местной терапии — настойчивость врача и пациента в тщательном соблюдении схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты требуют ежедневного нанесения, а современные лаки для ногтей — только еженедельного. Поэтому назначение лаков более удобно для пациента. Но и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить, что успех лечения основывается на соблюдении им предписанной схемы.

МЕСТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

В начало | Далее: Комбинированная терапия онихомикозов

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

А.Б. Яковлев, к.м.н. Адрес для переписки: Алексей Борисович Яковлев, ale64080530@yandex.ru

Представлены классификация онихомикоза, принципы подготовки к наружной терапии и ее проведения в зависимости от формы заболевания. Приводятся собственные данные эффективности и безопасности препаратов 40%-ной мочевины для размягчения ногтевой пластины, лосьонов, содержащих разные кислоты, для длительного лечения ногтевого ложа, средств для профилактики онихомикоза, а также препаратов для восстановления ногтевой пластины после успешной эрадикации возбудителя при наличии резидуальной ониходистрофии.

Ключевые слова: онихомикоз, крем-паста с мочевиной, лосьон с молочной кислотой, лосьон с витаминно-минеральным комплексом

Введение

Микозы кожи и ногтей стоп – одна из наиболее актуальных проблем современной дерматовенерологии [1, 2]. По оценкам большинства авторов, частота микозов среди Homo sapiens sapiens в среднем составляет от 5 до 10% [3, 4]. Этот усредненный показатель иллюстрирует не столько актуальность проблемы, сколько предрасположенность человека к  развитию  грибковых заболеваний. В эпидемиологическом плане более информативными являются показатели географической распространенности, а также данные о заболеваемости в  разных когортах населения [2]. Наиболее часто для анализа эпидемиологической ситуации используют показатели заболеваемости в группах, составленных по возрастному и профессиональному признаку. Установлено, что основной контингент составляют пациенты от 50 до 75 лет [1, 5].

В настоящее время выделяют следующие клинические формы микоза кожи стоп [3, 6]:

✓ стертая – с минимальным поражением кожи;

✓ сквамозная – мелко-пластинчатое или муковидное шелушение в кожных бороздах;

✓ сквамозно-гиперкератотическая  – с выраженными  гиперкератотическими наслоениями и глубокими трещинами [1];

✓ интертригинозная – микоз складок с везикулами и мацерацией эпидермиса;

✓ классическая  – острый микоз, комбинация интертригинозной и дисгидротической форм [1];

✓ дисгидротическая – острый микоз с выраженным экссудативным компонентом, везикуляциями, мацерацией и мокнутием [7].

Стертая и сквамозная формы относятся к неосложненным, часто существуют длительно и  без лечения. В случае обострения могут привести к возникновению островоспалительных везикулезных форм и формированию онихомикоза [3, 8]. Таким образом, онихомикоз  – не что иное, как осложнение микоза кожи стоп [6]. Онихомикоз стоп редко встречается без предшествующего поражения кожи подошв или межпальцевых складок [4, 9]. Это справедливо прежде всего в  отношении дерматомицетных и  кандидозных поражений. Недерматомицетные онихомикозы не менее чем в 30% случаев могут протекать без клинически значимых проявлений на коже.

Согласно нашим данным, онихомикоз развивается [10]:

✓ на фоне хронической формы заболевания – в 75% случаев;

✓ в исходе острой формы  – в 8% случаев; ✓ на фоне стертого течения микоза кожи стоп – в 17% случаев. Нами также предложена классификация типов (стадий) онихомикоза, составленная на основании классических отечественных классификаций (А.М. Ариевич, П.Н. Кашкин, Н.Д. Шеклаков (1952–1976  гг.)) с учетом современных европейских тенденций [3, 4, 9]. В соответствии с  данной классификацией онихомикоз подразделяется [10]:

✓ на краевой (рис. 1); ✓ нормотрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 2); ✓ гипертрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 3); ✓ вторично-атрофический (рис. 4); ✓ белый поверхностный, или эндоникс-онихомикоз (дистальный, секторальный, тотальный) (рис. 5); 

✓ проксимальный (рис. 6) и проксимально-деформирующий;

✓ онихолитический без атрофии (рис. 7).

Принципы наружного лечения

Наружное лечение онихомикоза выполняется независимо от того, получает пациент системную терапию или нет. Характер, а также набор подготовительных и лечебных мероприятий зависит от типа поражения ногтевой пластины [11, 12].

При краевом типе поражения выполняется  глубокая обрезка ногтевых пластин, после чего ногтевая пластина и область гипонихии обрабатываются различными противогрибковыми кремами или растворами. Такая обработка выполняется ежедневно до отрастания здорового края ногтя, обычно в течение четырех – восьми недель. При нормотрофическом типе онихомикоза сначала, как правило, выполняется глубокая обрезка ногтевой пластины, далее  – ряд манипуляций, направленных на размягчение ногтевой пластины с последующим механическим удалением пораженной части [12, 13].

К  современным и  наиболее распространенным методам удаления пораженного сектора ногтя относится чистка фрезой и чистка кератолитическими средствами. В отличие от первой процедуры вторая предполагает предварительное размягчение ногтевой пластины. Среди кератолитических средств основное место занимают адгезивные мази и  пластыри с  40%-ной мочевиной [13, 14].

Длительность этапа механических чисток небольшая – от одного до 12 циклов. Наибольшей она будет при наличии у пациента башенных ногтей и тотального гипертрофического типа онихомикоза [13, 14].

При белом поверхностном онихомикозе рекомендуются противогрибковые лаки. Предварительно выполняется зачистка вентрального слоя ногтевой пластины как для удаления большего количества элементов  гриба, так и  для лучшего проникновения в ноготь действующего вещества лака [17]. Поскольку зачистка вентрального слоя обычно осуществляется специальной наждачной пилкой, прилагаемой к  лаку, необходимость в  кератолитическом средстве отпадает. Применение растворов кислот может потребоваться лишь при упорном течении патологии. Важно отметить, что кератолитический эффект, достигаемый с помощью мочевины, отличается от такового при применении кислотного пилинга. Разница особенно заметна при лечении гиперкератотических поражений кожи подошв. Так, препараты мочевины характеризуются более мягким действием и вызывают губчатость гиперкератоза, что в  дальнейшем предполагает использование мыльно-содовых ванночек. При применении молочной или салициловой кислоты происходит отслаивание рогового слоя [10, 18]. Кроме того, в отличие от  мочевинного пилинга кислотный нельзя использовать при наличии воспалительного процесса. Порог кератолитических концентраций (ниже которого кератолитическое действие отсутствует) для салициловой кислоты составляет 4%, для молочной – 3% [3].

Проксимальный тип характерен для кандидозных поражений ногтей, в меньшей степени для дерматомицетых. Механическая чистка при этом типе онихомикоза обычно не  выполняется, за исключением случаев онихомадезиса  – отставания ногтевой пластины от  ногтевого ложа со  стороны проксимального сектора. Таким пациентам показано удаление ногтевой пластины, по возможности щадящим способом [13, 14]. Онихолитический тип поражения ногтя обычно является следствием травмы. Повреждение вторично может осложняться как грибковой (онихомикоз), так и  бактериальной (онихобактериоз) инфекцией. Стойкий онихолизис служит показанием для секторальной обрезки ногтя либо удаления ногтевой пластины с последующим наружным лечением до отрастания нового ногтя. Препарат выбирается в зависимости от возбудителя [12].

После завершения этапа чисток с мочевиной проводится длительное лечение остатка ногтя и ногтевого ложа наружными противогрибковыми препаратами до полного отрастания ногтя [12]. По мере роста ногтевой платины на открытом ложе часто образуются гиперкератотические напластования. Поэтому, чтобы обеспечить чистоту ногтевого ложа и нормальный рост ногтевой пластины, в  схему лечения время от  времени рекомендуется добавлять растворы кислот, оказывающих как отшелушивающее, так и поверхностное противогрибковое действие. Например, после завершения серии чисток с применением пластыря с  мочевиной можно перейти к обработке ногтевого ложа раствором антимикотика два раза в день. Обычно лечение топическим антимикотиком (растворы нафтифина, бифоназола, клотримазола и т.п.) рассчитано на два месяца, после чего препарат меняют. В течение этих двух месяцев пациенту следует также рекомендовать обрабатывать ногтевое ложе, например, 6,3%-ным раствором молочной кислоты один раз в сутки в течение семи дней [2]. В  первый месяц следует сделать два таких кислотных пилинга (кератолитические вставки). Лечение со  сменой один раз в  два месяца наружного антимикотика может длиться шесть – девять месяцев в зависимости от скорости роста ногтей. Однако, несмотря на  успешность проведенного лечения, не  всегда удается избежать вторичных ониходистрофий. Частота их развития напрямую зависит от давности заболевания, а также от правильного выбора препарата для системной терапии. Так, по  нашим оценкам, при длительности заболевания до одного года вероятность возникновения вторичной ониходистрофии составляет 10–15%, до трех лет – 15– 20%, до пяти лет – 25–30%, до семи лет – 35–50%, свыше семи лет – 60– 70%. После 20–30 лет ее появление практически неизбежно [7].

Вторичная ониходистрофия ассоциируется со снижением процента случаев клинического излечения. Так, если на фоне комбинированной терапии микологическое излечение (эрадикация возбудителя) достигает 90%, из-за вторичных ониходистрофий таковое может не превышать 70% [9, 19]. Сказанное выше обусловливает целесообразность применения системных или наружных средств для восстановления ногтевой пластины. Как было отмечено ранее, длительность комбинированной или только наружной терапии онихомикоза зависит от скорости роста ногтей, что в свою очередь связано с  возрастом пациента, наличием патологии периферических сосудов, сахарного диабета, других сопутствующих заболеваний. Таковая варьируется от  одного (редко) до 12 месяцев [14]. Считается, если через 12 недель от начала лечения грибы продолжают обнаруживаться при проведении КОН-микроскопии, велика вероятность неуспеха в  лечении и его надо изменять.

Космецевтические средства

Российская фармацевтическая компания «Фармтек» создала и вывела на рынок линейку космецевтических средств для наружного лечения онихомикоза, а также для восстановления ногтевой пластины после проведения такового. Для механической чистки предназначена крем-паста Микостоп с 40%- ной мочевиной. Средство наносится на пораженный ноготь, фиксируется пластырем на 24–48 часов (редко 72 часа), затем он обрабатывается кусачками или пилкой.

Фармацевтическая основа крем-пасты Микостоп, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезивность, с  другой  – исключает токсическое воздействие на ногтевое ложе [20].

Для семидневных кератолитических вставок во время длительной наружной терапии разработан лосьон Микостоп. Он содержит 6,3% молочной кислоты и  0,1% никотиновой кислоты. Лосьон Микостоп позволяет не  только удалять периодически появляющийся  гиперкератоз ногтевого ложа, но и существенно улучшает местную микроциркуляцию. Для дезинфекции старой обуви, которую до полной эрадикации возбудителя менять не имеет смысла, предложен спрей Микостоп, содержащий производное ундециленовой кислоты ундециленамидопропилтримониум метосульфат (Тетранил У) – поверхностно активное вещество, оказывающее противогрибковое действие. Внутренняя поверхность обуви обрабатывается ежедневно в течение пяти дней. Частота процедуры – один раз в месяц [21].

Для коррекции ониходистрофии компания «Фармтек» разработала линейку космецевтических лосьонов Клавио®. В состав лосьонов входит хитозан  – природный полисахаридный полимер, родственный хитину, существенно улучшающий проникновение питательных веществ в кожу и ее производные.

Опыт применения

Под нашим наблюдением находилось 65 пациентов с диагнозом «микоз кожи и ногтевых пластинок стоп», в том числе семь пациентов с  диагнозом «микоз кожи и ногтевых пластинок стоп и одной кисти», два пациента с диагнозом «микоз кожи и 20 ногтевых пластин стоп и кистей».

Диагноз подтвержден обнаружением гриба с помощью КОН-микроскопии.

Посев на грибы с кожи подошв/ладоней выполнен в 30 случаях, рост патогенов отмечен в  22 случаях. В 17 случаях выявлен Trichophyton rubrum, в  пяти  – T. interdigitale. Посев с ногтевых пластинок стоп выполнен в 21 случае, рост патогена зафиксирован в девяти случаях. В восьми обнаружен T. rubrum, в одном – T. interdigitale.

Пациентов разделили на три группы в  зависимости от  тяжести онихомикоза. Степень тяжести процесса устанавливали в  соответствии с  КИОТОС (Клинический Индекс Оценки Тяжести Онихомикозов Сергеева).

Первая группа (n = 9) – легкая степень тяжести онихомикоза (2–6 баллов по КИОТОС). Поражение ногтей по белому поверхностному или краевому типу, нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм, длительность заболевания не более года, площадь поражения до 50% поверхности ногтя. Пациентам показано наружное лечение.

Вторая группа (n = 36) – средняя степень тяжести онихомикоза (7–14 баллов). Нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза 2–4 мм. Больным рекомендована системная терапия.

Третья  группа (n = 20)  – тяжелый онихомикоз (15–34 балла). Нормотрофический тотальный тип, либо гипертрофический секторальный (дистальный, латеральный) тип, толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм, либо гипертрофический тотальный тип, толщина подногтевого  гиперкератоза более 4 мм (башенные ногти). Необходимы удаление ногтевой пластинки, учет возможности формирования трихофитийных гранулем ногтевого ложа (дерматофитома).

Всем больным проводилось наружное лечение в  соответствии с  описанным выше алгоритмом. Пациенты второй и третьей групп получали системную терапию тербинафином по  одной таблетке (250 мг) один раз в день. Средняя продолжительность системной терапии во второй группе составила 122 ± 7 дней, в третьей – 147 ± 8 дней. Клиническая эффективность эра — дикации возбудителя в первой группе составила 66%, во второй – 83%, в третьей – 80%.

Нежелательные реакции при применении описанных выше препаратов были зарегистрированы только на этапе чисток с использованием препаратов 40%-ной мочевины в 17 (26%) случаях. В частности, наблюдался ирритантный дерматит на месте контакта с кожей фиксирующей пластырной повязки. Причина указанной реакции – нанесение препарата в  большем количестве, чем рекомендовано. Это может быть связано с  желанием пациентов ограничиться только серией чисток для избавления от  грибка. Данная причина, очевидно, лежит в основе возникновения вторично-атрофического типа поражения ногтевой пластины.

В  первой  группе отмечено два (22%) случая остаточной вторичной ониходистрофии, во второй – 18 (50%), в  третьей  – 16 (80%). Таким образом, общее количество случаев ониходистрофии – 36. Для коррекции вторичной ониходистрофии по окончании основного лечения онихомикоза выбраны два лосьона Клавио® [21]: восстанавливающий для ногтей с  коллагеном,  гиалуроновой кислотой и  витаминно-минеральным комплексом и  стимулятор роста для ногтей с  экстрактами алоэ вера, корня женьшеня, витамином РР. Пациенты с  остаточной вторичной ониходистрофией были разделены на две группы по 18 человек в каждой.

Первую  группу составили преимущественно пациенты молодого и  среднего возраста, которым был рекомендован лосьон Клавио «Восстанавливающий».

Вторую группу – пожилые пациенты, которым был назначен лосьон Клавио «Стимулятор роста».

Через два месяца применения лосьонов Клавио в первой группе положительная динамика наблюдалась в  12 (66%) случаях, во второй  – в шести (33%). В трех случаях пациенты не определились с оценкой. Наблюдение за всеми пациентами, получившими лечение по  поводу онихомикоза стоп/кистей, а также по поводу вторичной резидуальной ониходистрофии, продолжается.

Заключение

Программа применения космецевтических средств линейки Микостоп полностью соответствует классическим подходам к наружной терапии онихомикоза, а также к профилактике его развития и может применяться при амбулаторном лечении таких пациентов. Лосьоны Клавио могут быть использованы в качестве адъювантных средств по  окончании терапии. 

Литература

1. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М.: Национальная академия микологии, 2007.

2. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по  изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 5. С. 28–39.

3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ЭликсКом, 2003.

4. Gupta A.K., Versteeg S.G., Shear N.H. A practical application of onychomycosis cure – combining patient, physician and regulatory body perspectives // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2019. Vol. 33. № 2. P. 281–287.

5. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014.

6. Principles and Practice of Clinical Mycology / ed.  C.C. Kibbler, D.W.R. Mackenzie, F.C. Odds. Chichester, New-York, Toronto, Singapore, 1996.

7. Turner R.R., Testa M.A. Measuring the impact of onychomycosis on patient quality of life // Qual. Life Res. 2000. Vol. 9. № 1. P. 39–53. 

8. Daggett C., Brodell R.T., Daniel C.R., Jackson J. Onychomycosis in athletes // Am. J. Clin. Dermatol. 2019. Vol. 20. № 5. P. 691–698.

9. Медведева Т.В. Онихомикозы // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. С. 12–18.

10. Яковлев А.Б. К  вопросу о  совместимости отечественной и европейской классификаций клинических форм онихомикоза // Успехи медицинской микологии / под ред. Ю.В. Сергеева. М.: Национальная академия микологии, 2015.

11. Thomas J., Peterson G.M., Christenson J.K. et al. Antifungal drug use for onychomycosis // Am. J. Ther. 2019. Vol. 26. № 3. P. e388–e396.

12. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и  доп. М.: Деловой экспресс, 2016. С. 275–285.

13. Dars S., Banwell H.A., Matricciani L. The use of urea for the treatment of onychomycosis: a systematic review // J. Foot Ankle Res. 2019. Vol. 12. ID 22.

14. Баткаев Э.А., Мальгинова Л.В., Баткаева Н.В. Онихомикоз: оптимизация комплексной терапии включением кератолитического препарата Уродерм // Вестник последипломного медицинского образования. 2014. № 3. С. 33–39.

15. Lipner S.R., Ko D. Optimizing topical therapy for onychomycosis: the importance of patient education // Cutis. 2018. Vol. 102. № 6. P. 389–390.

16. Касихина Е.И. Дерматомикозы в терапевтической практике: вопросы и ответы // Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 1. С. 27–31.

17. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов // РМЖ. 2016. Т. 24. № 10. С. 623–627.

18. Ломоносов К.М., Цыкин А.А. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиническая картина и  лечение  // Дерматология. Приложение к  журналу Consilium Medicum. 2008. № 2. С. 32–35.

19. Заславский Д.В., Чупров И.Н., Сыдиков А.А. и  др. Онихомикоз: особенности наружной терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2016. № 5. С. 90–95.

20. Микостоп // mycostop.ru/.

21. Фармтек // pharmtec.ru/.

Дата публикации 30 ноября 2019Обновлено 11 мая 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)

Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)

Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)

Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)

Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)

Лечение онихомикоза (грибка ногтей)

Прогноз. Профилактика

Грибок ногтей (онихомикоз) представляет собой поражение ногтевой пластины грибковой инфекцией. 

Это достаточно распространенное заболевание. По статистике оно встречается у 15-20% людей, хотя до врача доходят единицы – всего 2%. Грибок большинство пациентов не считает серьезным заболеванием. Болезнь не угрожает жизни и не вызывает сильного дискомфорта, поэтому человек, столкнувшийся с грибковой инфекцией, предпочитает лечиться самостоятельно либо вообще оставлять проблему без внимания.

Чаще всего грибок ногтей поражает мужчин. Если говорить про возраст, у пожилых болезнь встречается достаточно часто, в детском возрасте – очень редко.

Онихомикоз – проблема не одного дня. Грибковая инфекция поражает ногтевую пластину медленно. Когда ноготь меняет свою структуру и цвет, значит патологический процесс зашел уже очень далеко. 

Многие считают, что грибок ногтей – это только эстетическая проблема. Но лечить онихомикоз нужно не только, чтобы вернуть ногтям былой вид. Если проблему не решать, грибок распространится на соседние ногтевые пластины, близлежащие ткани и ногти рук (так или иначе мы касаемся руками своих ног, и грибковой инфекции ничего не стоит поменять локацию). 

Виды и причины заражения

Возбудителями онихомикоза являются грибки – дерматофиты (60-70% случаев), реже – дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы.

Выделяют несколько видов онихомикоза:

• дистальный подногтевой – когда поражается свободный край ногтя (со стороны среза),

• поверхностный белый – на ногтевой пластине возникают белые пятна, которые распространяются по всей поверхности ногтя,

• проксимальный подногтевой – заражение грибком начинается с кожи и околоногтевых валиков,

• тотальный дистрофический – разрушается весь ноготь, ногтевая пластина перестает расти. 

Существует и другая классификация болезни в зависимости от изменений, происходящих в ногтевой пластине:

1. нормотрофический онихомикоз – ногтевая пластина меняет цвет, но форма ее остается прежней,

2. гипертрофический – происходит утолщение ногтевой пластины, сам ноготь желтеет,

3. дистрофический – ногтевая пластина истончается и отслаивается от ногтевого ложа.

Онихомикоза – инфекционная болезнь. Заразиться ей можно:

• при соприкосновении кожи здорового человека с зараженными поверхностями: в банях, саунах, салонах красоты, бассейнах, тренажерных залах,

• от человека к человеку при совместном использовании предметов быта (полотенцами, тапочками, мылом, мочалками, маникюрными ножницами),

• при ношении тесной обуви,

• после долгого приема антибактериальных препаратов,

• на фоне сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, псориаза, иммунодефицитов),

• при повреждениях ногтевых пластин.

Признаки болезни

Главный признак грибкового поражения – изменение цвета ногтевой пластины. Она может побелеть, пожелтеть, стать фиолетовой, зеленой, серой и даже черной. 

Другими симптомами заболевания являются:

• кожный зуд в области рядом с ногтем,

• отделение ногтя от ногтевого ложа,

• утолщение/истончение ногтевой пластины,

• размягчение, рыхлость, ломкость ногтя,

• появление на ногтевой пластине полоски желто-коричневого цвета,

• появление вогнутой области на ногте,

• изменения кожных покровов рядом с больным ногтем,

• зуд вокруг ногтя,

• появление трещин между пальцами,

• чрезмерная потливость ног.

Если вовремя не обнаружить проблему, грибок перекинется на другие ногти ноги и может перебраться на ногти рук.

Препараты для лечения грибка

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор средств для лечения грибка ногтя, которые можно использовать в домашних условиях. 

Мы сделали для вас подборку самых эффективных и удобных для применения вариантов.

№1 «Аморолфин» (Тульская фармацевтическая фабрика, Россия)

Выпускается в форме лака для ногтей объемом 2,5 мл. Главный компонент препарата — аморолфина гидрохлорид. Используется для наружного применения при заражении дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибками. 

Активное вещество препарата полностью проникает в ногтевую пластину и ногтевое ложе в течение первых суток после нанесения лака. Концентрация лекарственного вещества сохраняется в 7-10 дней.  Наносить препарат нужно 1-2 раза в неделю.

№2 «Нафтифин Ikena» (Эвалар, Россия)

Лечебный раствор. Выпускается в объемах 10, 15, 20, 25, 30 мл. Основной действующий компонент — нафтифина гидрохлорид. Раствор эффективно борется с дерматофитами, плесневелыми, дрожжевыми и другими видами грибков.

Препарат используется наружно. Дозировка и курс лечения зависит от состояния пациента и показаний. Оптимальную дозировку и кратность приема может подобрать только врач. 

№3 «Ламицид» (Центр управления качеством больничной гигиены, Украина)

Препарат выпускается в виде капель для ногтей или спрея для ног объемом 15 мл. Противогрибковое средство на основе тербинафина. Используется для профилактики и лечения грибковых заболеваний ногтей, кожи рук, ног у взрослых людей старше 18 лет.

Наносить препарат следует 1-2 раза в сутки.

№4 «Экзоролфинлак» (Пауль В. Бейферс ГмбХ, Германия

Противогрибковый лак. Выпускается в объемах 2,5 и 5 мл. В комплекте идут очищающие салфетки, лопаточки и одноразовые пилки. Основное действующее вещество — аморолфина гидрохлорид.

Препарат с широким действием, проникающий в ногтевую пластину и её ложе в течение 24 часов. Наносить 1-2 раза в неделю. Эффективная концентрация действующего вещества сохраняется в ногтевой пластине в течение 7-10 дней.

№5 «Экзостат» (Вертекс, Россия)

Раствор объемом 10, 15, 20 мл. Применяется наружно. Активное действующее вещество — нафтифина гидрохлорид. 

Раствор наносят на пораженные участки дважды в день. Длительность терапии может достигать 6 месяцев, исходя из тяжести заболевания. После исчезновения симптоматики рекомендуется продолжать терапию еще две недели.

№6 «Лоцерил» (Галдерма, Франция)

Лекарственный противогрибковый лак объемом 2,5 мл и активным действующим компонентом — аморолфина гидрохлоридом.

Препарат наносится наружно 1-2 раза в неделю. Средний курс терапии составляет 6 месяцев для ногтей на руках и 9-12 месяцев на ногах.

№7 «Микодерил» (Фармстандарт, Россия)

Раствор для наружного применения объемом 10 мл. Активное вещество — нафтифина гидрохлорид. Препарат наносят дважды в день. Длительность лечения – до полугода.

№8 «Миколепт» (Арома Пром, Россия)

Лечебный лак для ногтей 10 мл. В комплекте – 14 одноразовых пилок. Активные компоненты препарата быстро проникают в ногтевую пластину идолгое время сохраняются в ней , создавая защитный барьер от повторного заражения. Лак наносят 1 раз в сутки.

№9 «Нафтодерил» (Атолл, Россия)

Лечебный раствор объемом 10 мл. Активный компонент — нафтифина гидрохлорид. Препарат наносят дважды в день. Курс лечения – полгода. 

№10 «Онихелп» (Шанелл медикал, Ирландия)

Лечебный лак для ногтей объемом 2,5 и 5 мл. В комплект входят 30 спиртовых салфеток, 60 пилок и 10 аппликаторов. Активное вещество — аморолфина гидрохлорид. Препарат наносится 1-2 раза в неделю. Активные компоненты препарата проникают в ногтевую пластину в течение 24 часов. 

№11 «Экзодерил» (Глобофарм фармацойтише Продуктьонс, Австрия)

Раствор для наружного применения объемом 10 мл. Активный компонент — нафтифина гидрохлорид. Препарат быстро проникает в ногтевую пластину. Достаточно 2 нанесений в день. Курс терапии – до полугода.

Как купить средства от грибка ногтей?

В нашей сети аптек представлен широкий ассортимент средств от грибка ногтей в виде лаков, растворов, кремов, мазей или таблеток. Мы предлагаем эффективные препараты от ведущих отечественных и зарубежных производителей. Выбирайте удобную форму выпуска по приемлемой цене.

Сделать заказ просто:

• Сформируйте корзину

• Выберите удобную аптеку и заполните контактные данные

• Заберите заказ после получения сообщения о готовности

Нужна помощь в выборе? Задайте вопрос нашему фармацевту в чате на нашем сайте.

Сеть аптек «Добрая аптека» — это более 60 аптек в Архангельске, Архангельской области и Санкт-Петербурге. С нами выгодно и удобно.